Ficha de Identificación

Nombre: Fecha de Nacimiento: Sexo:MH Estado Civil:
Originario: Religión:
Domicilio: Teléfonos:

Antecedentes

a) Heredo familiares
Diabetes Hipertensión Hepatitis Cáncer Asma Mentales Enf. Endócrinas Cardíacas Niega
b)Personales Patológicas
Enfermedades Actuales: Quirúrgicas: Transfusionales:
Alergias: Ninguna Si Traumáticas: Hospitalizaciones Previas:
Adicciones: Otras:    

Control de Diabetes

Tipo 1 2 Tiempo y Evolución: Antecedentes de Ulceración:
Amputaciones: Retinopatías: Neuropatías:
Enfermedades previas coronarias: Hipertensión Arterial:
Dislipidemias: Calzado:

Exploración Física

Peso: Estatura: Presión arterial (TA): F.C. F.R.

Examen Dermatológico

-

-

Helomas: Interdigital Dorsal Plantar Talar
Detalle:
Tiñas: Interdigital Dorsal Plantar Talar
Detalle:
VPH: Interdigital Intercanal Plantar Talar
Detalle:
Onicopatías:
Detalle:
Helomas: Interdigital Dorsal Plantar Talar
Detalle:
Tiñas: Interdigital Dorsal Plantar Talar
Detalle:
VPH: Interdigital Intercanal Plantar Talar
Detalle:
Onicopatías:
Detalle:

Examen Vascular

Examen Vascular

Llenado capilar:
Cambios de color: Si No Edema: Si No
Temperatura: Si No Varices: Si No
Pulso P. Tibial P. Tibial A.
Llenado capilar:
Cambios de color: Si No Edema: Si No
Temperatura: Si No Varices: Si No
Pulso P. Tibial P. Tibial A.

Examen Neurológico

Examen Neurológico

Percepción dolorosa: Presente Disminuido Ausente
Percepción táctil: Presente Disminuido Ausente
Percepción térmica: Presente Disminuido Ausente
Percepción vibratoria: Presente Disminuido Ausente
Percepción dolorosa: Presente Disminuido Ausente
Percepción táctil: Presente Disminuido Ausente
Percepción térmica: Presente Disminuido Ausente
Percepción vibratoria: Presente Disminuido Ausente

Umbral de Percepción

Umbral de Percepción

Cutánea: Presente Disminuido Ausente
Reflejo rotuliano: Presente Disminuido Ausente
Reflejo aquiliano: Presente Disminuido Ausente
Cutánea: Presente Disminuido Ausente
Reflejo rotuliano: Presente Disminuido Ausente
Reflejo aquiliano: Presente Disminuido Ausente

Examen Biomecánica

Examen Biomecánica

Hombro: Nivelado Desnivelado
Cadera: Nivelado Desnivelado
Rotación interna: Normal Desnivelada
Rotación externa: Normal Desnivelada

Rodilla

Flexión: Completa Limitada
Extensión: Completa Limitada
Normal Valgo Varo Recurvatum
Hombro: Nivelado Desnivelado
Cadera: Nivelado Desnivelado
Rotación interna: Normal Desnivelada
Rotación externa: Normal Desnivelada

Rodilla

Flexión: Completa Limitada
Extensión: Completa Limitada
Normal Valgo Varo Recurvatum

Pie

Pie

Tipo de pie: Plano Cavo Normal
Dismetría x acortamiento de miembro inferior:
Flexión dorsal: Completa Limitada
Flexión plantar: Completa Limitada
Extensión dorsal: Completa Limitada
Extensión plantar: Completa Limitada
Hallux Valgus: Si No
5to Varo: Si No
Dedos en garra Martillo
Polidactilia Sindactilia Agenesia digital
Retropié: Valgo Varo Alineado
Antepié: Valgo Varo Alineado
Grado de Pie Plano:
Vencimiento metatarsal: 1 2 3 4 5
Aspecto del pie sin apoyo: Cavo Plano Normal
Aspecto del pie en estática: Cavo Aducto Normal
Plano Abeducto
Aspecto del pie en marcha: Supinación al apoyo: Si No
Pronación al impulso: Si No
Tipo de pie: Plano Cavo Normal
Dismetría x acortamiento de miembro inferior:
Flexión dorsal: Completa Limitada
Flexión plantar: Completa Limitada
Extensión dorsal: Completa Limitada
Extensión plantar: Completa Limitada
Hallux Valgus: Si No
5to Varo: Si No
Dedos en garra Martillo
Polidactilia Sindactilia Agenesia digital
Retropié: Valgo Varo Alineado
Antepié: Valgo Varo Alineado
Grado de Pie Plano:
Vencimiento metatarsal: 1 2 3 4 5
Aspecto del pie sin apoyo: Cavo Plano Normal
Aspecto del pie en estática: Cavo Aducto Normal
Plano Abeducto
Aspecto del pie en marcha: Supinación al apoyo: Si No
Pronación al impulso: Si No

Puntos de dolor

Puntos de dolor

Metatarsalgia Talalgia Metatarsalgia Talalgia
Tipo de Impresión: Pedigrafia Forma Toma de yeso Tipo de Impresión: Pedigrafia Forma Toma de yeso

Tipos de Órtesis

Tipos de Órtesis

Correctora: Ortotico resina.
Profiláctica: Ortotico pelite para dar comodidad.
Paliativa: Ortotico en pelite o resina para cambiar puntos de apoyo.
Correctora: Ortotico resina.
Profiláctica: Ortotico pelite para dar comodidad.
Paliativa: Ortotico en pelite o resina para cambiar puntos de apoyo.

Dx Presuntivo:

Dx Definitivo:

Tx y Plan de estudio (Bio-S.P.):

Recomendación de calzado: